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化驗檢查單該瘦身了
發布時間: 2017-03-14 17:16 1753 次瀏覽
2011年3月,美國內科醫師協會發起“明智選擇”運動,指出美國現行醫療中30%的檢查治療手段是重復或不必要的。此后,美國家庭醫師學會等行業組織積極響應,列出了自身領域的“明智選擇”清單,為患者合理診療提供依據。
“明智選擇”不僅能夠節約醫療資源,減少不必要的醫療支出,而且提供了一個契機,讓醫師和患者作為“利益共同體”,站在同一個層面,客觀審視當前的醫療手段是否科學合理。
雖然我們不能照搬美國得出的結論,但符合“有據可循、免于傷害、真正必須,且并非其他檢查和治療的簡單復制”4個基本條件的“明智醫療”,也是我國深化醫改,特別是提高醫療服務質量和水平的題中應有之義。
為此,本報梳理了當下臨床較為突出的醫療診治問題,形成系列報道,希望借此拋磚引玉,引起各方對合理診療問題的關注,也希望讀者能夠提供線索或發表評論,共同推動中國醫療的“明智選擇”。
對于一張價格幾十元到幾百元不等,包含幾項到幾十項指標的化驗單,幾乎沒有人會質疑其中內容的合理性。其實,在內行人眼里,這些我們習以為常的檢查項目,都可以根據循證醫學證據、患者病情及臨床需要進行拆分,化整為零。對此,不僅患者不清楚,連很多醫生可能都不盡了解。
95%的疑似肝病患者花了冤枉錢
2002年,首都醫科大學附屬北京佑安醫院副院長、中華醫學會肝病學分會候任主任委員段鐘平教授牽頭組織北京17家醫療機構的近百位專家,開展了“病毒性肝炎診斷和治療一體化研究”的集體攻關。該研究提出的肝炎化驗單瘦身的觀點,曾一度在業內引起強烈反響。
采訪中,段鐘平特意為記者準備了兩張化驗單,其中今年3月11日的一張來自一名疑似肝病男患者,包括丙氨酸氨基轉移酶、總膽紅素、載脂蛋白、游離脂肪酸在內共42項檢查指標,密密麻麻布滿整張化驗單。在化驗單一角,段鐘平細心地為記者標注出該次檢驗的價格:257元。
段鐘平介紹,這樣的化驗幾乎是每一位疑似肝病患者的常規檢測項目,雖然化驗單已經從過去的60余項縮減到現在的42項,但仍有多項指標的檢測意圖不明。
“亮氨酸氨肽酶對一般肝病患者的檢測意義我也不清楚,而同型半胱氨酸通常用于診斷腎衰和遺傳病?!睆尼t30年的段鐘平對著化驗項目頻頻搖頭,毫不諱言他對上述指標并不完全了解?!笆聦嵣?,99%的醫生都不完全知道各項指標的檢測意義,甚至不關心?!?br />
段鐘平告訴記者,“病毒性肝炎診斷和治療一體化研究”結果顯示,對于初診的肝病患者,只需要進行其中6項檢查,約95%的患者就能得到明確診斷;其余約5%的患者需要再進行其他20項化驗檢查;只有不到1%的患者需要做全套的40多項檢查。
面對另一張化驗單,段鐘平更是哭笑不得?!盎颊呤情g斷服用拉米夫定的乙肝病人,當時來就診時,我的本意是希望通過耐藥檢查來幫助患者選擇合適的藥物。但***終檢測報告不僅包括了臨床常用的拉米夫定、恩替卡韋、阿德福韋、替比夫定,還有替諾福韋。事實上,替諾福韋在我國作為乙肝藥物還沒有上市,實驗室檢查就提前了一步?!?br />
在臨床實踐中,類似的“打包檢查”已成常態。從事檢驗醫學工作40多年的中國醫師協會檢驗醫師分會會長叢玉隆教授直言,目前很多醫院推出的“肝功能1”、“肝功能2”等檢查系列,都是根據臨床經驗人為組合而成,每家醫院上述檢查包所囊括的項目都不同。實際上,目前除了尿常規、血常規以及網織紅細胞不能拆分進行檢測外,其他包括生化、腫瘤標記物、凝血功能在內的檢測項目都可以根據患者需求拆成單項進行檢測。而對此,不僅患者不清楚,連很多醫生可能都不盡了解。(下轉第2版)(上接第1版)
不恰當的“打包檢查”緣何存在
在叢玉隆看來,臨床醫師缺乏相關檢驗醫學知識,是不恰當的“打包檢查”存在的主要原因。
叢玉隆舉例說,當前很多醫療機構都會將網織紅細胞分群與血常規捆綁,作為固定的血細胞檢查項目。實際上,起始于20世紀初的網織紅細胞分群檢查,是通過專業儀器,將網織紅細胞分出幼稚、成熟、衰老3群,通過3群比例變化,判斷患者骨髓造血能力。目前,文獻報道的其臨床意義僅限于腫瘤放(化)療、骨髓移植、貧血等患者首次治療時療效的觀察?!耙虼?,保守地說,90%的綜合醫院一般門診患者都不適合做此項檢查?!?br />
除此之外,臨床常見的“凝血三項”,即凝血酶原時間(PT)、部分凝血活酶時間(APTT)和纖維蛋白原(FIB)檢查,也往往因醫生對各項指標含義理解不清,而被當作固定組合進行人為捆綁?!皩嶋H上,患者應用肝素治療時,只對APTT有影響,檢測其他2項毫無意義;而對于使用華法林治療的患者,則需要監測PT和國際標準化比值(INR)。只有患者在手術前,才需要接受凝血功能全面檢查,以避免因凝血因子缺乏造成的術中大量出血?!?br />
叢玉隆直言,當前醫療機構在學科評比中使用經濟指標,硬性規定科室年盈利下限等,是“打包檢查”更為現實的誘因。以網織紅細胞分群為例,目前北京市規定的傳統血常規檢測為20元,而網織紅細胞分群為30元,兩者“打包”后,價格就升至50元。此外,為了增加盈利,一些檢驗科會盲目引進一些尚未在臨床得到驗證的新型檢驗技術;而小型醫療機構則會通過引進高精尖的儀器設備增加醫療收入,忽視服務對象、醫院性質以及實際需求。
叢玉隆認為,對于當前不可拆分的血常規等檢查從理論上說也是不合理的。例如,在血常規中出現的平均紅細胞體積(MCV)、平均紅細胞血紅蛋白量(MCH)、紅細胞分布寬度(RDW)等檢查指標,只要患者不貧血,檢測就毫無意義,但試劑和檢驗儀器生產廠家將這些“打包”在一起,檢驗人員只按一下按鈕,所有指標就同時都出來,檢驗科也“無能為力”。
叢玉隆無奈地表示,近年來日益緊張的醫患關系,也讓很多醫生習慣性地依靠全面、周詳的科技手段對疾病作出輔助診斷,一旦出現問題才能免責自保。
專家建議推廣檢驗適宜技術概念
段鐘平告訴記者,目前各國都在進行化驗單瘦身工作。以肝炎化驗項目為例,美國對于1名初診患者,通常只進行谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、膽紅素、兩個蛋白的檢查;如果是亞裔人口,會再查乙肝兩對半;如果有輸血史,再檢查丙肝抗體,如果病情需要,***多再進行B超檢查。如果上述結果出現異常,再進入下一個路徑,即前往更高級別醫院進行DNA病毒載量等特殊檢查,以及核磁共振等高級別檢查。
“上述工作都受到臨床路徑的約束,如果超出規定,保險公司會拒付醫療費用,而轉由接診醫院負擔?!倍午娖秸f,與此形成鮮明對比的是,我國雖然已經摸索出多種疾病的臨床路徑,但在臨床實踐中并沒有被很好實施。更遺憾的是,“病毒性肝炎診斷和治療一體化研究”雖然得到了學界認可,獲得2008年中華醫學會科技進步獎二等獎,但由于沒有“土壤”,至今其規范化檢驗的結論仍停留在紙上。
為此,段鐘平提議,在公眾間加強實用檢驗醫學概念的推廣和普及,一方面能夠避免因公眾認知欠缺主動要求“過度檢查”,另一方面也能夠對臨床醫生的工作進行監督和約束。
叢玉隆建議,推廣臨床檢驗適宜技術的概念,即根據單位學科發展和醫療、教學、科研需要,選擇***適合本單位學科建設要求、質量規范的檢驗項目?!艾F在購買檢驗設備時,不考慮服務對象、醫院定位、醫療成本,更不考慮病人利益和醫改需求,盲目攀比買高精尖設備,造成很多資源浪費?!贝送?,應開展經濟學評估,搞清實驗的成本、檢驗投入與臨床意義的價值比,尋找***直接、***有效、***合理、***經濟的檢驗項目和組合。
據叢玉隆透露,為使全國醫學檢驗工作人員更多了解適宜技術內涵和應用的價值,即將召開的中國醫師協會第八屆檢驗與臨床學術會議,將“醫學檢驗適宜技術與臨床”作為大會主題,在設立的16個專題論壇中有11個論壇將探討各專業檢驗適宜技術。