2011年3月，美國內科醫師協會發起“明智選擇”運動，指出美國現行醫療中30%的檢查治療手段是重復或不必要的。此后，美國家庭醫師學會等行業組織積極響應，列出了自身領域的“明智選擇”清單，為患者合理診療提供依據。


　　“明智選擇”不僅能夠節約醫療資源，減少不必要的醫療支出，而且提供了一個契機，讓醫師和患者作為“利益共同體”，站在同一個層面，客觀審視當前的醫療手段是否科學合理。


　　雖然我們不能照搬美國得出的結論，但符合“有據可循、免于傷害、真正必須，且并非其他檢查和治療的簡單復制”4個基本條件的“明智醫療”，也是我國深化醫改，特別是提高醫療服務質量和水平的題中應有之義。


　　為此，本報梳理了當下臨床較為突出的醫療診治問題，形成系列報道，希望借此拋磚引玉，引起各方對合理診療問題的關注，也希望讀者能夠提供線索或發表評論，共同推動中國醫療的“明智選擇”。


 


 


　　對于一張價格幾十元到幾百元不等，包含幾項到幾十項指標的化驗單，幾乎沒有人會質疑其中內容的合理性。其實，在內行人眼里，這些我們習以為常的檢查項目，都可以根據循證醫學證據、患者病情及臨床需要進行拆分，化整為零。對此，不僅患者不清楚，連很多醫生可能都不盡了解。


　　95%的疑似肝病患者花了冤枉錢


　　2002年，首都醫科大學附屬北京佑安醫院副院長、中華醫學會肝病學分會候任主任委員段鐘平教授牽頭組織北京17家醫療機構的近百位專家，開展了“病毒性肝炎診斷和治療一體化研究”的集體攻關。該研究提出的肝炎化驗單瘦身的觀點，曾一度在業內引起強烈反響。


　　采訪中，段鐘平特意為記者準備了兩張化驗單，其中今年3月11日的一張來自一名疑似肝病男患者，包括丙氨酸氨基轉移酶、總膽紅素、載脂蛋白、游離脂肪酸在內共42項檢查指標，密密麻麻布滿整張化驗單。在化驗單一角，段鐘平細心地為記者標注出該次檢驗的價格：257元。


　　段鐘平介紹，這樣的化驗幾乎是每一位疑似肝病患者的常規檢測項目，雖然化驗單已經從過去的60余項縮減到現在的42項，但仍有多項指標的檢測意圖不明。


　　“亮氨酸氨肽酶對一般肝病患者的檢測意義我也不清楚，而同型半胱氨酸通常用于診斷腎衰和遺傳病?！睆尼t30年的段鐘平對著化驗項目頻頻搖頭，毫不諱言他對上述指標并不完全了解?！笆聦嵣?，99%的醫生都不完全知道各項指標的檢測意義，甚至不關心?！?br />

　　段鐘平告訴記者，“病毒性肝炎診斷和治療一體化研究”結果顯示，對于初診的肝病患者，只需要進行其中6項檢查，約95%的患者就能得到明確診斷；其余約5%的患者需要再進行其他20項化驗檢查；只有不到1%的患者需要做全套的40多項檢查。


　　面對另一張化驗單，段鐘平更是哭笑不得?！盎颊呤情g斷服用拉米夫定的乙肝病人，當時來就診時，我的本意是希望通過耐藥檢查來幫助患者選擇合適的藥物。但***終檢測報告不僅包括了臨床常用的拉米夫定、恩替卡韋、阿德福韋、替比夫定，還有替諾福韋。事實上，替諾福韋在我國作為乙肝藥物還沒有上市，實驗室檢查就提前了一步?！?br />

　　在臨床實踐中，類似的“打包檢查”已成常態。從事檢驗醫學工作40多年的中國醫師協會檢驗醫師分會會長叢玉隆教授直言，目前很多醫院推出的“肝功能1”、“肝功能2”等檢查系列，都是根據臨床經驗人為組合而成，每家醫院上述檢查包所囊括的項目都不同。實際上，目前除了尿常規、血常規以及網織紅細胞不能拆分進行檢測外，其他包括生化、腫瘤標記物、凝血功能在內的檢測項目都可以根據患者需求拆成單項進行檢測。而對此，不僅患者不清楚，連很多醫生可能都不盡了解。（下轉第2版）（上接第1版）


　　不恰當的“打包檢查”緣何存在


　　在叢玉隆看來，臨床醫師缺乏相關檢驗醫學知識，是不恰當的“打包檢查”存在的主要原因。


　　叢玉隆舉例說，當前很多醫療機構都會將網織紅細胞分群與血常規捆綁，作為固定的血細胞檢查項目。實際上，起始于20世紀初的網織紅細胞分群檢查，是通過專業儀器，將網織紅細胞分出幼稚、成熟、衰老3群，通過3群比例變化，判斷患者骨髓造血能力。目前，文獻報道的其臨床意義僅限于腫瘤放（化）療、骨髓移植、貧血等患者首次治療時療效的觀察?！耙虼?，保守地說，90%的綜合醫院一般門診患者都不適合做此項檢查?！?br />

　　除此之外，臨床常見的“凝血三項”，即凝血酶原時間（PT）、部分凝血活酶時間（APTT）和纖維蛋白原（FIB）檢查，也往往因醫生對各項指標含義理解不清，而被當作固定組合進行人為捆綁?！皩嶋H上，患者應用肝素治療時，只對APTT有影響，檢測其他2項毫無意義；而對于使用華法林治療的患者，則需要監測PT和國際標準化比值（INR）。只有患者在手術前，才需要接受凝血功能全面檢查，以避免因凝血因子缺乏造成的術中大量出血?！?br />

　　叢玉隆直言，當前醫療機構在學科評比中使用經濟指標，硬性規定科室年盈利下限等，是“打包檢查”更為現實的誘因。以網織紅細胞分群為例，目前北京市規定的傳統血常規檢測為20元，而網織紅細胞分群為30元，兩者“打包”后，價格就升至50元。此外，為了增加盈利，一些檢驗科會盲目引進一些尚未在臨床得到驗證的新型檢驗技術；而小型醫療機構則會通過引進高精尖的儀器設備增加醫療收入，忽視服務對象、醫院性質以及實際需求。


　　叢玉隆認為，對于當前不可拆分的血常規等檢查從理論上說也是不合理的。例如，在血常規中出現的平均紅細胞體積（MCV）、平均紅細胞血紅蛋白量（MCH）、紅細胞分布寬度（RDW）等檢查指標，只要患者不貧血，檢測就毫無意義，但試劑和檢驗儀器生產廠家將這些“打包”在一起，檢驗人員只按一下按鈕，所有指標就同時都出來，檢驗科也“無能為力”。


　　叢玉隆無奈地表示，近年來日益緊張的醫患關系，也讓很多醫生習慣性地依靠全面、周詳的科技手段對疾病作出輔助診斷，一旦出現問題才能免責自保。


　　專家建議推廣檢驗適宜技術概念


　　段鐘平告訴記者，目前各國都在進行化驗單瘦身工作。以肝炎化驗項目為例，美國對于1名初診患者，通常只進行谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、膽紅素、兩個蛋白的檢查；如果是亞裔人口，會再查乙肝兩對半；如果有輸血史，再檢查丙肝抗體，如果病情需要，***多再進行B超檢查。如果上述結果出現異常，再進入下一個路徑，即前往更高級別醫院進行DNA病毒載量等特殊檢查，以及核磁共振等高級別檢查。


　　“上述工作都受到臨床路徑的約束，如果超出規定，保險公司會拒付醫療費用，而轉由接診醫院負擔?！倍午娖秸f，與此形成鮮明對比的是，我國雖然已經摸索出多種疾病的臨床路徑，但在臨床實踐中并沒有被很好實施。更遺憾的是，“病毒性肝炎診斷和治療一體化研究”雖然得到了學界認可，獲得2008年中華醫學會科技進步獎二等獎，但由于沒有“土壤”，至今其規范化檢驗的結論仍停留在紙上。


　　為此，段鐘平提議，在公眾間加強實用檢驗醫學概念的推廣和普及，一方面能夠避免因公眾認知欠缺主動要求“過度檢查”，另一方面也能夠對臨床醫生的工作進行監督和約束。


　　叢玉隆建議，推廣臨床檢驗適宜技術的概念，即根據單位學科發展和醫療、教學、科研需要，選擇***適合本單位學科建設要求、質量規范的檢驗項目?！艾F在購買檢驗設備時，不考慮服務對象、醫院定位、醫療成本，更不考慮病人利益和醫改需求，盲目攀比買高精尖設備，造成很多資源浪費?！贝送?，應開展經濟學評估，搞清實驗的成本、檢驗投入與臨床意義的價值比，尋找***直接、***有效、***合理、***經濟的檢驗項目和組合。


　　據叢玉隆透露，為使全國醫學檢驗工作人員更多了解適宜技術內涵和應用的價值，即將召開的中國醫師協會第八屆檢驗與臨床學術會議，將“醫學檢驗適宜技術與臨床”作為大會主題，在設立的16個專題論壇中有11個論壇將探討各專業檢驗適宜技術。